הלקח הברור והלקח המשני

לאחר תאונת התנגשות מטוסי האפצ'י בלבנון השניה חיל האוויר ביצע תחקור מעמיק כהרגלו על כל האירוע והפיק לקחים. הלקח הברור שנלמד מהמקרה הוא שמטוסי קרב לא צריכים לטוס בגבהים שווים אלא אם כן המשימה דורשת את זה, זאת על מנת למנוע התנגשות בין מטוסים כמו שקרתה באותו אירוע. תחקור מצוין, אבל הוא לא יכול להסתיים כאן. חיל האוויר ממשיך לתחקר את האירוע מכל הזוויות ועם כל המעורבויות שהיו בסיטואציה כדי להגיע למקסימום של הפקת לקחים ולמידה. תחקור מעמיק צריך לחזור אחורה ולהבין את השתלשלות האירועים ואת ההשלכה של כל שלב על השלב הבא עד לרגע הכשל. לכן, כל תהליך תחקור שנעשה חייב לכלול לקח ברור ולקח משני. לרוב נגלה שהלקח הברור הוא יחיד אבל הלקחים המשניים הם רבים, מורכבים ואולי הכי חשובים. 
איך מפיקים את הלקחים המשניים? טכניקת תחקור מצויינת שמושרת בתרבות הארגונית של הרבה חברות גדולות בעולם היא טכניקה שנקראת ‘The 5 Whys’ או בעברית 'חמש שאלות מדוע'.  שיטת 5 השאלות מדוע נועדה לעזור לתחקיר להיות מעמיק ולגלות את בסיסה של הבעיה בדרך של סיבה ותוצאה. לדוגמא, אחד מהכשלים שהיו בתאונת התרסקות המטוסים שלנו הוא אובדן קסדת הראש שעפה מהדף הטיל שהתפוצץ בהתנגשות המטוסים. הלקח הברור- צריך לשנות את מבנה הקסדה כך שהיא תשב בצורה טובה ומקובעת על הראש. מובן מאליו. אבל אם נשים את הלקח הברור בצד נראה שהלקח המשני הוא זה שמגלה לנו הרבה יותר.
אז איך זה עובד? כשל: הקסדה עפה מהראש של הטייס. מדוע? הרצועה של הקסדה לא הייתה הדוקה מספיק סביב הראש. מדוע? לא נעשתה בדיקת בקרה על הקסדה לפני הטיסה. מדוע? זה לא היה בצ'ק ליסט שעושים לפני המראה. מדוע? כתיבת הצ'ק ליסט לא מספיק מפורטת ויורדת לפרטים.
לקח משני: עדכון הצ'ק ליסט של טרום המראה עד לרמת הפרטים הקטנים.
כמובן שאם היינו ממשיכים לשאול עוד ועוד למה ומדוע היינו מקבלים אפילו יותר לקחים משניים. לפעמים זה מגיע לדברים פשוטים כמו 'המשימה בוצעה בשעות מאוחרות וכוח האדם היה עייף מדי'- עייפות לצורך העניין, היא לא לקח ברור שישר נשים לב אליו בתחקור רדוד, אבל היא בהחלט גורם משפיע שמבחינים בו כשמתעמקים.
מטרת תרבות תחקור הטעויות היא ללמוד כמה שיותר ממה שהיה על מנת לשפר את תפקוד החברה שלנו, אם נסתפק בתחקור השטחי אנחנו נפספס המון ונגלה שטעויות שקרו לנו בעבר חוזרות על עצמן בגרסה אחרת. רק כשנרד לעומק הבעיה, נבין את המקור שלה ואת השתלשלות האירועים, נוכל להבטיח למידה משמעותית.
אז איך נשריש תרבות תחקור מעמיקה בארגון שלנו? נתחיל בלשאול שוב ושוב 'מדוע?'
מדוע? כי ככה לומדים הכי טוב. מדוע? כי מבינים יותר טוב את הטעויות שלנו. מדוע? טוב די, הבנתם.

להרצאה מרתקת בנושא לחצו כאן

יצירת קשר

שיתוף ב facebook
Facebook
שיתוף ב twitter
Twitter
שיתוף ב linkedin
LinkedIn
שיתוף ב whatsapp
WhatsApp
שיתוף ב email
Email
שיתוף ב telegram
Telegram
שיתוף ב pinterest
Pinterest
שיתוף ב skype
Skype
דילוג לתוכן