המטוס המוביל מלפנינו עשה פנייה סיבובית. לא זיהינו את זה. התנגשנו בו.
זו הטעות הגדולה שהובילה להתנגשות מטוסי האפצ'י שלנו במלחמת לבנון השנייה.
טעות גדולה ומורכבת שהופקו ממנה המון לקחים בתחקור חיל האוויר לאחר מכן ובעקבותיה השתנו והתחדדו נהלים רבים. אבל קרה עוד משהו מעניין בתחקיר הזה, משהו פשוט יותר.
בתחקיר התאונה התגלה שהסרט שמחזיק את הקסדה לא מהדק אותה מספיק לסנטר, דבר שגרם לקסדות לעוף מהראשים שלנו בעת ההתנגשות, לאבד את מערכת ראיית הלילה שלנו וכמובן החמיר משמעותית את המצב. הטיקטק של הקסדה לא עשה את העבודה שלו. במהירות רבה אירוע ההתנגשות התדרדר לאירוע התנגשות ללא ציוד לראיית לילה. לאחר המקרה, חיל האויר שינה את מבנה הקסדות והפך אותן ליציקה אחת שיושבת סביב הראש. כמה קל למנוע מהטעות הזו לחזור שוב, ככה גם קל היה להתעלם מהתקלה הזו לטובת התרכזות בתקלה הרצינית והגדולה שהובילה להתנגשות. הרבה מאוד תקלות שקורות לנו, הן תקלות קטנות, ממש קטנות. כל כך מזעריות שלפעמים אנחנו מעלימים מהן עין, מחליקים, מעדיפים להתרכז בבעיה הגדולה, בטעות הדרמטית שקרתה. אבל טעויות קטנות גוררות רצף של כשלים שגורמים לטעויות גדולות לקרות. אולי זה הזמן שלנו להפסיק לדבר בטרמינולוגיה של גדול וקטן ולהבין שטעות היא טעות היא טעות, וטעויות מתחקרים, את כולן. מה קרה, למה קרה ואיך נמנע את זה בעתיד- אלו שלוש השאלות היסוד לתחקור מוצלח שיבטיח למידה וצמיחה מהכשלים שלנו. כל חברה וארגון שרוצים להיות בתהליך התקדמות מתמדת, צריכים לסגל ולהשריש בתרבות הארגונית שלהם את תרבות תחקור הטעויות, אבל לא לעצור שם- אלא לעודד תחקור טעויות קטנות כגדולות. הדברים שנופלים לנו בין כסאות הארגון הם הדברים שיחמירו את המצב של הטעויות ה'גדולות' שעתידות לקרות לנו. המטוסים התנגשו, אבל זה הטיקטק שלא השאיר את הקסדה על הראש שלנו והפך את המצב להרבה יותר גרוע.
להרצאה מרתקת בנושא לחצו כאן
